Información del Siniestro y del Proveedor
Conceptos de la Reclamación
Monto a reclamar y datos de contacto
Documentación Soporte
Redirect
INFORMACION DEL SINIESTRO Y DEL PROVEEDOR
Los campos con * son requeridos.
* Tipo de Comprobante
SELECCIONAR OPCIÓN
RECIBO DE HONORARIOS
COMPROBANTE DE PAGO
*
CFD Recibo de Honorarios
*
CFD Recibo de Honorarios
*
CFD Comprobante de Pago
*
CFD Comprobante de Pago
*
Número de Factura
Se compone de la
Serie
y
Folio
contenidas en su XML ó puede utilizar los últimos 9 caracteres del
UUID
.
*
Número de Siniestro
*
Número de Carta de Autorización
*
RFC de Proveedor
*
Cédula Profesional
*
Número de Celular
Tipo de Servicio
*
Nombre del Paciente
*
Apellido Paterno del Paciente
*
Apellido Materno del Paciente
Nombre del Proveedor
Tipo de Proveedor
Proveedor
X <esapi:encodeForHTML></esapi:encodeForHTML>